缺鐵性貧血及海洋性貧血(地中海型貧血)

當周遭的親朋好友覺得頭暈目眩、臉色蒼白的時候，我們的直覺反應常常是「有沒有貧血啊？」。貧血對一般民眾而言是一個耳熟能詳的疾病，但是對於引起貧血的原因、定義以及如何利用檢驗數據協助診斷等可能就不太清楚，本文即希望利用簡單的說明讓大家對這常見的疾病有更深入的認識。

一般貧血的定義是指血液中的

• 紅血球(Red blood cell, RBC)、
• 血色素(Hemoglobin, Hb)
• 平均血球容積(mean corpuscular volume, MCV)降低至參考值以下。

 缺鐵性貧血(建構中)


海洋性貧血 (THALASSEMIA) (舊稱地中海型貧血)  

比較常見的是以血色素作為標準，

• 成年男性 <13.0 g/dL
• 女性低於 < 12.0 g/dL    稱之為貧血。

貧血又可以平均血球容積進行基本分類

• 若小於80 fl稱之為小球性貧血。
• 大於100 fl為大球性貧血 (或稱為巨球性貧血)。
• 介於80-100 fl則為正球性貧血。

小球性貧血 (缺鐵性貧血 或海洋性貧血，舊稱地中海型貧血 )

1. 小球性貧血，主要是鐵的供給與需求不均衡導致原血紅素(製造血色素的成份之一)合成的障礙，進而產生小球性低色素性紅血球，患者以女性居多。
2. 小球性貧血常見的成因 :
• 缺鐵性貧血
• 地中海型貧血（或稱海洋性貧血）
3. 檢驗
1. 懷疑時一般會先檢測血清鐵蛋白(serum ferritin)診斷是否為缺鐵性貧血，若排除，
2. 再進行血色素電泳分析(Hb electrophoresis)或基因檢測，確認是否為地中海型貧血。

大球性貧血
大球性貧血可分為

• 巨芽球性貧性貧血 : 巨芽球性貧血主要是骨髓內紅血球前驅細胞內核醣核酸(DNA)合成障礙導致紅血球細胞核成熟不良所致，引起的原因主要為缺乏葉酸及維他命B12所致，常見於惡性貧血及肝病患者。
• 非巨芽球性貧血 : 主要為急性出血或急性溶血所引起，因身體會有代償作用以調控供需，導致末梢血液中會出現大量的網狀紅血球（不成熟紅血球），致使平均紅血球容積增加。

正球性貧血 : 正球性貧血是指紅血球大小及形態都在正常條件下之貧血。

      常見發生的原因有 :

• 遺傳性紅血球細胞膜病變
• 酵素缺乏
• 血色素異常等
• 另外在某些疾病也會引起，例如內分泌疾病、腎臟疾病、骨髓造血疾病。

      檢驗

• 建議檢測網狀紅血球生成指數(正常參考值為0.5-1.5%)來推斷骨髓造血情形。
• 若高於>1.5%，有可能是溶血性貧血或是血液流失，因代償作用須快速補充而造成尚未成熟之網狀紅血球流至周邊血液。
• 網狀紅血球生成指數若是正常或是低下，則可能是骨髓功能發育不全或是血液惡性疾病等所造成。

人類的紅血球生命週期約為120天，老的紅血球會漸漸分解、新的紅血球會由骨髓不斷製造出來，如果供需發生失衡就有可能導致貧血。如上所述，貧血的定義很簡單，但是成因可能很複雜，有可能是單純的缺鐵、失血或基因遺傳問題導致的貧血，也有可能是其他疾病所致，如肺結核、自體免疫疾病或風濕性關節炎等慢性疾病。建議大家可以善用健康檢查資源或發覺異狀時及早檢查，即可早日察覺根本原因，早日治療，讓身體維持在最佳狀態。

海洋性貧血( 國人揮之不去的夢魘!!! )

海洋性貧血是一種遺傳性的血液疾病，是台灣常見的單一基因遺傳疾病之一，以前稱為「地中海型貧血」，但實際上這種疾病除了地中海沿岸的居民之外，在非洲、東南亞、中國大陸及台灣等許多國家，都十分常見。台灣大約6%的人口帶這種基因，4.5%人口為甲型(α型)海洋性貧血症帶因者，1.5%為乙型(β型)海洋性貧血帶因者，帶因者的身體狀況通常與一般人類似。

　　海洋性貧血是紅血球內的血紅素發生問題。

血紅素 = 血基質(heme) + 血紅蛋白鏈（α血紅蛋白鏈(四個α基因)或β血紅蛋白鏈(兩個β基因）所組成的。

當α血紅蛋白鏈或β血紅蛋白鏈的基因發生問題時，就會無法與血基質結合成正常血紅素。每個人身上有四個α基因及兩個β基因；當位於第16對染色上的α基因發生問題時，就會使α血紅蛋白鏈製造減少，所造成的貧血稱為「α型海洋性貧血」。當位於第11對染色體上的β基因發生問題時，就會使β血紅蛋白鏈製造減少，所造成的貧血稱為「β型海洋性貧血」。

海洋性貧血的分類介紹

　　當夫妻為同型帶因者（α或β型），則每次懷孕，其胎兒有1/4機會完全正常，1/2機會成為帶因者，1/4成為重患者。海洋性貧血患者，因所遺傳到異常基因的多寡，會出現輕重程度不同的貧血。依照貧血的程度有輕型海洋性貧血、中型海洋性貧血、重型海洋性貧血的區分。

輕型海洋性貧血(帶因者)

　　大部份帶因者是沒有任何的症狀，只有少部份人有輕微貧血，是不需要接受治療。患者的身體攜帶著海洋性貧血的基因，所以又叫做「海洋性貧血基因攜帶者」簡稱「帶因者」。因為根據估計在台灣地區帶因者的人數約在一百五十萬人，平均每十四個人至十五個人之中會有一個帶因者，為了避免重症海洋性貧血的小孩出生，非常需要在往後結婚時作優生學諮詢。帶因者可以經由血液檢查知道是否自己帶有這種遺傳基因。

中型海洋性貧血 (血紅素值保持在7~10g/dl的之間，本症又稱為血紅素H症)

　　這些患者α血紅蛋白鏈的製造不足較嚴重，正常情況下是四個α基因，但是這一類的貧血是少了三個α基因，因此有中度的貧血，血紅素值保持在7~10g/dl的之間，本症又稱為血紅素H症。患者的臨床表現有很大的個別差異；有些不需要或極少需要輸血，而有些則需不定期輸血。部份個案甚至需切除脾臟，以減緩紅血球的破壞，降低輸血的頻度。

重型海洋性貧血(β重型海洋性貧血)

　　α重型海洋性貧血：胎兒時期因為體內沒有α基因，無法製造α血紅蛋白鏈，因此完全沒有辦法製造的血紅素，這一類的嬰兒會因胎兒水腫而流產或出生不久就會死亡的。

　　β重型海洋性貧血：一般所說的重症海洋性貧血就是指「β重型海洋性貧血」，是β血紅蛋白鏈合成嚴重的不足。剛出生時，患有β重型海洋性貧血的寶寶在外觀上跟正常者沒有任何差別。但是漸漸地到了三到六個月大時，這時候因為β血紅蛋白鏈不夠，沒有辦法合成「成人血紅素」情況產生，因此會有臉色蒼白、食慾、活力變差...等貧血的症狀產生。一旦寶寶發病，後果嚴重，必須每隔二至三週輸血一次。長期的輸血會造成體內鐵質的沉積，導致體內器官逐漸喪失功能，最後常因心臟衰竭而在孩童時即死亡。另一方面，由於長期輸血，容易引起病毒的感染，例如B型、C型肝炎，和愛滋病等。真正要根治這種疾病，需要骨髓移植。我國目前在骨髓移植的成功率大約在60%，其餘40%的失敗者可能因併發症死亡，或者回復原來長期輸血打排鐵劑的狀況。

海洋性貧血的預防

　　對於這種先天遺傳疾病最好的對策是「預防重於治療」，就是早期發現海洋性貧血症的帶因者，我們可經由孕婦產前檢查及婚前健康檢查來篩檢。

檢驗數據 :(全套血液檢查)

• 抽血檢查全套血球計數（CBC檢查）
• 平均血球容積（MCV）紅血球的平均血球容積小於80fl
• 或平均紅血球血色素(MCH)小於25pg

即需懷疑有海洋性貧血的可能。接下來則需要檢查

• 檢查鐵蛋白(Ferritin)
• 血紅素電泳分析

鑑定夫妻兩個人是否為同型的帶因者，若夫妻為同型海洋貧血帶因者，則孕婦必須接受絨毛採樣、羊膜穿刺或胎兒採血，以對胎兒作產前診斷及進一步之遺傳諮詢。

如何診斷海洋性貧血？

• 家族史
• 臨床症狀（貧血、黃疸....等）
• 血液常規檢查(CBC、MCV、MCH、)
• 血色素電泳
• 基因分析（確定診斷）

    十二種主要突變佔了全世界乙型海洋性貧血的90％，而台灣乙型海洋性貧血主要由四種突變所造成。
　
台灣地區少二個基因的甲型海洋性貧血絕大部分（95％）為東南亞型。現在都可以利用聚合
酶連鎖反應方法(PCR method)來診斷。

Note:血液常規檢查包含

1.白血球(WBC) （正常值：4-10x103/ul）

白血球的功能在於保護人體、抵抗外來異物或病菌的侵害。由白血球的數目增加與否可知有無發炎、感染、組織壞死、血癌等，但孕婦、新生兒、使用類固醇藥物、抽菸及激烈運動過後亦可能使白血球偏高。白血球數目偏低時常見於感冒等病毒感染，或因輻射、某些藥物、脾臟腫大等引起，另外維他命B12及葉酸缺乏性貧血、再生不良性貧血及自體免疫疾病等皆可能造成白血球偏低。無論白血球數目昇高或偏低，應進一步參考白血球分類有無明顯異常、有無伴隨紅血球及血小板的變化來綜合研判。

2.紅血球(RBC)（正常值：男性5.2±1.0 M/uL，女性4.6±0.9 M/uL）

紅血球可以攜帶氧氣，隨著血液將氧氣供應至全身各個器官與組織。偏高時可能因地中海型貧血，紅血球增多症或因環境氧氣濃度偏低、心肺疾病等導至代償性紅血球增加。偏低時可能為貧血。

3.血紅素(Hb) （男：13.7~17.5g/dl ，女：11.2~15.7g/dl]

主要用於檢查是否貧血。偏高時可能為紅血球增多症或因環境氧氣濃度偏低、心肺疾病等導至代償性增加。偏低則表示貧血，應配合RBC、MCV初步判斷貧血原因。

4.血球容積(HCT) [37-47%]

乃指紅血球在血中所佔體積的百分比,幫助瞭解貧血之程度。 

5.平均血球容積(MCV)  [80-95fl]

代表紅血球的平均體積。偏高時表示紅血球過大，常見於缺乏維他命B12和葉酸之貧血、酒精中毒、骨髓病變等。偏低時表示紅血球較小，常見於缺鐵性貧血、地中海型貧血、鉛中毒以及部份慢性疾病造成之貧血。

6.平均紅血球血紅素量(MCH) [163-369x10³/ul]

測紅血球中血紅素的平均含量,其臨床意義可參考MCV。

7.平均紅血球血紅素濃度(MCHC)

測紅血球中血紅素濃度之平均值,其臨床意義可參考MCV。除了遺傳性圓形血球症外,MCHC應小於36;MCHC降低則見於缺鐵性貧血和地中海型貧血。

8.血小板(PLT)

血小板的功能在於身體受傷出血時，參與形成初步的血栓來協助止血。偏高時可能與紅血球增多症、慢性骨髓性白血病、骨髓纖維化、脾臟切除、慢性感染症或急性感染恢復期有關。血小板值偏低時可能與病毒感染、酒精或某些藥物有關，或因脾臟腫大或再生不良性貧血、血小板缺乏性紫斑症、骨髓病變、自體免疫疾病等造成血小板偏低。

9.白血球五項分類(WBC differential count)

白血球分為嗜中性、嗜依紅性、嗜鹼性白血球、淋巴球及單核球。白血球分類的各項數值,應與總白血球檢查的數值及臨床症狀相互配合，才能正確診斷。

Note:全套血液檢查包含

RBC(紅血球計數)：

-增加：真性多血症、緊張、燒傷、脫水、劇烈運動、住在高海拔、EPO增加。
-減少：出血(外傷、月經等)、溶血(Thalassemia、G-6-PD缺乏等)、稀釋(採檢為靜脈注射
       之手臂)、製造不足(EPO減少、Vit. B12、鐵、葉酸缺乏)。

WBC(白血球計數)：
-增加：細菌感染、白血病、緊張、懷孕、服用類固醇。
-減少：病毒感染、造血功能障礙、自體免疫疾病。

Hb(血色素)：約等於RBC的3倍(MCV、MCHC正常時)。
-增加：真性多血症、燒傷、脫水。
-減少：白血病、貧血、營養不良、懷孕。

Hct(血容積)：約等於Hb的3倍(MCV、MCHC正常時)。

-增加：真性多血症、劇烈運動、燒傷、脫水。

-減少：貧血、懷孕、G-6-PD缺乏、白血病。

Platelet(血小板計數)：

-增加：真性多血症、慢性白血病、慢性感染、脾切除、肺結核、癌症末期，一天中中午時最高。

-減少：DIC、肝脾腫大、紫斑症、自體免疫疾病、Heparin等藥物干擾。

MCV(平均紅血球容積)：MCV( fl )＝10 × HCT (%) / RBC (10⁶/μl)之計算值。

-增加：Vit.B12、葉酸缺乏、藥物治療(zidovudine、Dilantin等)。

-減少：Thalassemia、鉛中毒、缺鐵性貧血。

MCH(平均紅血球血色素)：MCH ( pg )＝10 × HGB (g/dL) / RBC (10⁶/μl)之計算值。

MCHC(平均紅血球血色素比)：MCHC ( g/dL)＝100 × HGB (g/dL) / HCT (%)。

海洋性貧血如何治療？
　無症狀者不需治療。如果有輕度貧血者不宜過度勞累或劇烈運動。女性如併有缺鐵性貧血，症狀可能更嚴重，正確的診斷是很重要的，要先治療缺鐵性貧血。
　
   嚴重型乙型海洋性貧血之治療：

• 輸血（輸注紅血球~90丕血色素~90几9gm/dl）
• 排鐵劑(deferoxamine)
• 脾臟切除
• 骨髓移植
• 增加胎兒血色素H6F(5-azacytidine，hydroxyurea)，傳統上以前三者治療為主，骨髓移植可行於有組織抗原相合的兄弟姊妹的病人。至於增加胎兒血色素，目前並非常規之治療法。基因治療則仍待努力。

可以結婚嗎？可以預防嗎？
　當然可以結婚；至於預防則以嚴重型為主，主要方法為：

• 帶因者篩檢
• 婚前健康篩檢
• 產前診斷：懷孕十二到十八週可利用絨毛膜取樣(chorionic biospy sampling)和羊水穿刺(amniocentesis)取得胎兒DNA得到正確診斷。如果確定為嚴重型，則可及早實施治療性流產手術。
• 又有人會問：是不是這些帶基因的人就沒有明天？這答案是否定的，只要不讓那些帶有基因的人相互結合在一起，就可以一輩子高枕無憂了。

帶有基因者，平常要注意什麼？
　正常生活習慣即可，勿須驚慌，如有輕度貧血不宜過度勞累，記得做 婚前健檢配偶亦要篩檢，如果夫妻皆帶因，則懷孕時要產前胎兒檢查。

男性海洋性貧血帶因者要服役嗎？
　視血色素濃度而定（血色素＜12 gm/dl），且沒有合併其他種類可治療貧血。

目前衛生署指定確認診斷醫院：高雄醫學院、臺大醫院、臺北榮總、臺北仁愛醫院。
　
隨著診斷技術的進步，海洋性貧血的診斷及防治也隨之日新月異，從十幾年前無法確定診斷絕大部份的甲型海洋性貧血，無法及早診斷胎兒水腫（１／３至２／３是甲型海洋性貧血引起）和重度乙型海洋性貧血，現在都可以及早診斷，減少很多悲劇的發生。

地中海貧血癥狀
地中海貧血症有隱性、輕型和重型之分。重型患者需要終生定期的輸血和接受藥物治療；而兩個隱性或輕度患者結婚，他們的下一代則有1/4機會患有重度地中海貧血症。相反地，兩者中只有一位是存有地中海貧血症基因的話，不論程度如何，則下一代沒有此問題或只帶有隱性或輕度。

由於地中海型貧血的患者缺少正常的血紅素，紅血球攜氧功能差，體內主要造血器官骨髓與次要造血器官肝臟、脾臟均會進行旺盛的造血作用，但造出的紅血球也多半品質不佳，容易被破壞，成為惡性循環。骨髓增生會侵犯周圍的皮質骨，使骨骼較脆弱。旺盛的造血作用會消耗極多的養分與能量，使身體其他部位的養分供需失調。不斷的輸血可以改善貧血的症狀，也可避免過度的造血作用，但血紅素中的鐵質會過度存在身體中，並堆積至各重要器官造成器官病變。

而生活中，地中海貧血患者因血紅素帶氧量不足而影響患者在體力上的差異，患者不適宜進行太激烈的運動，還需要打除鐵針去除體內多餘的鐵質。另外亦因為血紅素不足的關係，患者比較容易有頭暈、頭痛甚至腰痛的症狀。

併發症
過量鐵質積聚
長期輸血會造成鐵質沉積而過量鐵質的積聚會對多個器官造成破壞。主要受影響的包括心臟、肝臟、胰臟和各個內分泌器官。病者會出現心臟衰竭、肝硬化、肝功能衰退、糖尿以及因為多種內分泌失調而變得身材矮小和發育不全等等。[2]
輸血引起不良反應

常見輸血時引起的不良反應包括發熱、發冷和出紅疹等。較嚴重的反應如急性溶血、氣管收縮和血壓下降等雖然甚少出現，但絕不能忽視。 在長期貧血和溶血的刺激下，不少重型和中型貧血病者都會出現脾臟發大的問題。過大脾臟會使貧血加劇和令病者需要接受更大量的輸血而導致更嚴重的鐵質積聚。 及時把發大的脾臟切除往往能令情況改善。 長期溶血令地中海貧血病人比一般人更容易患膽石。患有膽石的病人可能經常出現右上腹痛、皮膚、眼白變黃和茶色小便等的病徵。

除鐵藥的副作用
除鐵藥會影響視力、聽覺和骨骼生長。